by soapbox | Oct 1, 2008
LES OPINIONS PRÉSENTÉES DANS CE BRIEF SONT DE L’AUTEUR
ET NE REPRÉSENTENT PAS NÉCESSAIREMENT L’OPINION DE L’IBP
Vers un fond global pour la santé: la révolution dans les finances de la santé et la lutte contre le SIDA s’étendent aux services généraux de la santé
par Gorik Ooms, “Institut de la médecine tropicale,” Antwerp
Le Fonds global – “Global Fund” – de la lutte contre le SIDA, la tuberculose et la malaria a établi un mécanisme international pour financer les services de santé qui auparavant étaient considérés comme inaccessibles pour les pays les plus pauvres. Les pays ayant les possibilités pour offrir de l’aide contribuent au Fonds global et ceux ayant besoin d’aide utilisent le fonds. Ceci est très similaire aux systèmes financiers de santé nationaux où le risque financier des personnes malades et ayant besoin de traitement se répartit entre les contribuables.
Le Fonds global offre un modèle de financement global pour les systèmes et les services généraux de santé ou les services inclusifs de santé primaire, en accord avec la Déclaration Alma Ata d’il y a 30 ans.[1] Un Fonds global de la santé, auquel les pays contribuent avec une quantité significative de ressources (conformément à ses possibilités) pour financier les services de santé primaire dans les pays pauvres (en fonction de leurs besoins), ce n’est pas difficile à imaginer. Sans avoir à remplacer les mécanismes nationaux de protection de la santé, il pourrait offrir une fondation internationale pour la construction de ces mêmes mécanismes nationaux.
Financement de la protection sociale internationale de la santé: Le Fonds global pour la lutte contre le SIDA, la tuberculose et la malaria
Il était nécessaire de disposer d’un mécanisme qui soit différent des canaux de développement existants pour concrétiser la perspective internationale sur le traitement du SIDA. En 2002, a été établi le Fonds global de lutte contre le SIDA, la tuberculose et la malaria.
Le Fonds offre une aide financière pour le traitement dans les pays qui, très probablement, ne peuvent substituer le financement international avec des ressources nationales, sans attendre que les pays receveurs assument la charge financière pour traiter ces maladies. Dans sa proposition est clairement mentionné: « Les demandeurs ne doivent pas démontrer la solvabilité financière pour les interventions identifiées à la fin du texte de la proposition ». Ceci implique un engagement continu d’aide financière après la finalisation de la proposition.
L’engagement implicite d’aide financière durable a été confirmé lors de l’assemblée générale des Nations Unies. La session spéciale sur le VIH/SIDA de juin 2006 a conduit à la déclaration dans laquelle les états membres se sont engagés à « soutenir et renforcer les mécanismes financiers existants, dont le Fonds global pour la lute contre le SIDA, la tuberculose et la malaria, ainsi que les organisations concernées des Nations Unies, à travers la provision de fonds de façon durable » (cela doit être souligné). Pour cela, l’accessibilité et le caractère soutenable du traitement du SIDA ne dépendent plus seulement de la capacité financière des pays affectés; mais de la capacité de l’économie globale.
Le Fonds global s’est converti, de facto, en un mécanisme de protection internationale de protection sociale de la santé.
Modifier les caractère accessibles et soutenable du paradigme: la lutte contre le SIDA
Quels services de santé sont accessibles et soutenables? La réponse dépend de la perspective choisie. Devons-nous nous concentrer sur la capacité financière de l’individu qui a besoin des services de santé ? Devons-nous nous concentrer sur la capacité du pays dans lequel vit l’individu ? Ou devons-nous nous concentrer sur la capacité de l’économie globale pour financer les services de santé ?
Le revenu annuel d’une personne vivant dans un pays pauvre peut être de $500 ou moins. Le désir et la capacité d’une personne à payer des services de santé ne doivent probablement pas dépasser deux semaines de revenus (c’est-à-dire 4%), soit $20. Les services de santé courant davantage ne seront très probablement pas utilisés.
Si nous regardons la capacité du pays dans lequel vit cette personne, la réponse change. Grace à la redistribution de la charge – à travers des mécanismes nationaux de protection sociale de la santé – les services de santé plus chers peuvent être accessibles et durables. Pas toute la population d’un pays n’aura besoin du paquet complet de services de santé chaque année, et un paquet de services de santé coûtant $100 par patient à l’année peut revenir finalement à $20 par personne à l’année.
Si nous nous concentrons sur l’économie globale, la réponse à notre question sur les caractères accessible et soutenable change complètement. La Banque Mondial estime que le montant du Produit Intérieur Brut (PIB) 2006 de l’ensemble des pays est de 48 000 milliards de dollars, c’est-à-dire une moyenne du PIB annuel par personne d’environ 7500 dollars. Si nous assumons que l’économie globale peut payer l’équivalent de 4% pour la santé – ce qui est beaucoup moins de ce qu’un grand nombre de pays dépensent aujourd’hui – un niveau de dépenses en santé de $300 par personne à l’année parait facilement atteignable et parfaitement soutenable. En outre, dans la mesure où toutes les personnes n’ont pas besoin du paquet complet de services de santé chaque année, un coût des services de santé de jusqu’à $1500 par personne à l’année parait soutenable.
Tableau 1: Différentes perspectives sur les caractères accessible et soutenable des services de santé
| Perspective | Production économique par personne à l’année | Coût accessible des services de santé par personne à l’année sans répartir la charge | Coût accessible des services de santé par personne à l’année en répartissant la charge |
| Individu vivant dans un pays aux faibles revenus | 500 $ | 20 $ | – |
| Pays de faibles revenus | 500 $ | 20 $ | 100 $ |
| Economie globale | 7,500 $ | 300 $ | 1,500 $ |
Il est réaliste d’assumer qu’un jour nos décideurs adopteront cette perspective internationale. De fait, cela s’est déjà produit concernant la lutte contre le SIDA. Cependant, comme l’explique le guide de la Banque Mondiale “Health Financing Revisited – A Practitioner’s Guide”: « Le caractère soutenable a généralement été décrit en termes d’autosuffisance ». Ce paradigme impose une perspective nationale de l’accessibilité et la durabilité. Le soutien financier international est temporaire – l’autosuffisance est l’objectif principal. Finalement, quand les activistes pour la cause du SIDA exigent un traitement pour toutes les personnes vivant avec le SIDA (avec un coût d’au moins $500 par patient à l’année, aujourd’hui), incluant les personnes des pays les plus pauvres du monde, leurs demandes ont été initialement rejetées pour être inaccessibles et insoutenables. Mais les activistes ne se sont pas satisfaits de cette réponse: si les ressources internes sont insuffisantes dans certains pays, le monde est certainement suffisamment riche.
La dénommée Déclaration du consensus de Harvard d’avril 2001, qui est devenue l’épine dorsale du Fonds, a été très claire: le traitement du SIDA peut être très onéreux pour certains pays, mais il est bon marché pour l’économie globale. Aussi évident que cela puisse paraître, ceci a représenté un changement révolutionnaire dans la façon de penser aux finances de la santé.
Quel est le coût?
En 1978, la Déclaration Alma Ata présentait l’idéal des services inclusifs de santé primaire, qui a été abandonné considéré inaccessible et insoutenable, du moins pour les pays les plus pauvres du monde. Ceci est vrai si l’on considère seulement la capacité financière interne. Mais comme cela est mentionné plus haut, la lutte contre le SIDA a modifié le paradigme d’accessibilité et durabilité. L’idéal des services de santé primaire inclusifs ne passerait-il pas le test sur l’accessibilité et la durabilité si était considérée la perspective internationale?
Il n’existe pas d’estimations récentes sur les coûts des services de santé primaire inclusifs. Des données approximatives proviennent de la Commission sur la macroéconomie et la santé “Commission on Macroeconomics and Health”(CMH), établie par la directrice générale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), Gro Harlem Brundtland, en janvier 2000.[2] En décembre 2001 la CMH a publié son rapport final dans lequel était estimé que les interventions requises pour atteindre les objectifs de développement du millénaire (ODM) dans les pays aux faibles revenus requéraient près de 38 milliards de dollars à l’année avant 2015. Ces projections sous-entendent que les pays aux faibles revenus augmentent aussi substantivement leurs contributions internes.
La Banque Mondiale estime que la somme des PIB de 2006 de l’ensemble des pays aux revenus élevés membres de l’Organisation pour la Coopération et le Développement Économique (OCDE) est de 35 000 milliards de dollars. Finalement, cela représente seulement un petit peu plus de 0.1% de la somme des PIB des membres de l’OCDE de financer 38 milliards de dollars à l’année.
Cela n’est pas inhabituel pour les pays aux hauts revenus de dépenser l’équivalent de 7 à 8% de leur PIB pour la protection nationale sociale de la santé. Conformément à ce qu’indique la base de données des comptes nationaux de la santé de l’OMS, les dépenses totales de la santé en France se sont élevées à 11.2% du PIB en 2005, 79.9% de ce montant étaient des dépenses gouvernementales (8.9% du PIB); pour l’Allemagne ce montant s’élevait à 10.7% du PIB, 76.9% de ce montant étaient des dépenses gouvernementales (8.2% du PIB); et pour le Royaume-Uni ce montant fut de 8.2% du PIB, avec 87.1% de dépenses gouvernementales (7.1% du PIB). Ainsi, si les pays riches contribuaient avec seulement 1.5% de leur budget pour la protection nationale de la santé à un mécanisme international de protection sociale, suffisamment de fonds seraient disponibles pour atteindre les objectifs du millénaire et faire un premier pas vers la santé primaire inclusive pour tous.
Il n’est pas absolument nécessaire d’internationaliser complètement la protection sociale de la santé. Internationaliser juste une petite partie du budget des pays riches serait suffisant pour créer une base sur laquelle construire des mécanismes sociaux nationaux de la santé, créer une solidarité globale permanente ou partager la charge des coûts de la santé. Avec le temps, les pays aux faibles revenus peuvent devenir des pays aux revenus moyens (qui ne reçoivent plus, ni ne contribuent au Fonds global de la santé), ou même des pays aux revenus élevés (qui contribuent au Fonds global de la santé), alors que certains pays au revenus élevés peuvent devenir des pays aux revenus moyens, conformément aux principes sur lesquels se base la protection sociale de la santé: contributions et droits en fonction des besoins.
Il existe une base de droits de l’homme pour la protection internationale sociale de la santé
La création d’un mécanisme de protection internationale sociale de la santé n’est pas une affaire d’obligations morales ou un moyen pour atteindre la prestation efficace de services de santé primaire. Il s’agit avant tout de respecter les obligations légales internationales.
Deux accords sont venus compléter la Déclaration universelle des droits de l’homme: la Convention internationale sur les droits civils et politiques et la Convention internationale sur les droits économiques, sociaux et culturels. Cette dernière établit dans l’article 1(2): « Toutes les personnes peuvent, pour leurs propres fins, disposer librement de leur richesse et de leurs ressources naturelles sans préjudice envers aucune des obligations issues de la coopération internationale sur la base du principe de bénéfice mutuel et du droit internationale” (cela doit être souligné); et Dans l’article 2(1): « Toute partie de l’État présent devant la Convention s’engage à prendre des mesures individuellement et au travers de l’aide et la coopération internationales, spécifiquement économiques et techniques et à utiliser les ressources disponibles au maximum, dans le but d’atteindre, progressivement, le respect des droits reconnus dans cette Convention par tous les moyens appropriés » (cela doit être souligné).
Le Comité sur les droits économiques, sociaux et culturels, qui a été créé pour surveiller les efforts pour l’implantation de la Convention, a ajouté concernant le droit à la santé: « Pour dissiper tout doute éventuel, le Comité veut souligner qu’ il est de la responsabilité des parties de l’État ou d’autres acteurs en position de pouvoir aider d’offrir aide et coopération internationales, spécifiquement économiques et techniques, pour permettre aux pays en voies de développement de respecter leurs obligations ».
Finalement, si certains pays ont réellement besoin de l’aide financière pour atteindre le droit à la santé, l’aide internationale n’est pas une affaire de charité mais d’obligations légales internationales. Les États individuellement ont pour principale responsabilité de satisfaire le droit à la santé de leur population; mais une fois qu’ils ont épuisé leurs ressources internes, ils peuvent demander l’aide des autres pays. En d’autres termes, ils deviennent des États avec droits ou “rights-holding states”, alors que les États les plus riches (ceux « en position d’aider ») deviennent des États avec responsabilités ou “duty-bearing states” — avec la responsabilité secondaire de satisfaire le droit à la santé des habitants des États ayant besoin d’aide.
Conclusion
L’argent en lui-même ne peut acheter des professionnels de la santé additionnels et des infrastructures; en revanche l’aide financière sur le long terme peut le permettre. Prenons comme exemple les professionnels de la santé: les engagements sur le long terme permettent aux pays d’augmenter leur capacité de formation (deux ou trois ans), de former des professionnels de la santé additionnels (trois ans pour les infirmiers et au moins six ans pour les médecins), et de leur offrir une perspective professionnelle raisonnable (10 à 15 ans).
Les paquets d’aide bilatérale – traditionnellement valide de trois à cinq ans – ne peuvent résoudre ce problème. Ils sont pris au piège dans un cercle vicieux: l’aide additionnelle est disponible, mais la capacité humaine nécessaire pour la transformer en de meilleurs services de santé fait encore défaut. C’est pourquoi l’aide additionnelle ne produit pas les résultats attendus et les donateurs se frustrent (et peuvent retirer leur soutien). Un Fonds global pour la santé peut apporter de l’aide internationale pour la santé durant de nombreuses décennies et cela permettra aux pays pauvres de résoudre leurs problèmes dans leur système de santé.
Il est possible de reconsidérer les préoccupations sur l’accessibilité et la durabilité des services généraux de la santé sous une perspective internationale. L’internationalisation d’une partie seulement des dépenses pour la protection nationale sociale de la santé, à travers la création d’un Fonds global pour la santé, serait suffisante pour atteindre les objectifs du millénaire concernant la santé. Cela permettrait de créer une fondation internationale pour la protection sociale de la santé sur la base de laquelle même les pays les plus pauvres pourraient construire des mécanismes sociaux de protection de la santé.
[1] La Déclaration de Alma-Ata a été adoptée lors de la Conférence internationale sur les services de santé primaire, Almaty (auparavant Alma-Ata), au Kazakhstan, du 6 au 12 septembre 1978. Elle exprimait le besoin urgent d’action de la part de tous les gouvernements et de tous les professionnels de la santé et du développement et de la communauté mondiale pour protéger et promouvoir la santé de l’ensemble de la population mondiale. Il s’agissait de la première déclaration internationale marquant l’importance des soins de santé primaire. Voir: http://en.wikipedia.org/wiki/Alma_Ata_Declaration
[2] Le rapport de CMH est disponible ici: http://www.cid.harvard.edu/archive/cmh/cmhreport.pdf
by soapbox | Oct 1, 2008
LAS OPINIONES QUE PRESENTA ESTA GACETA SON DEL AUTOR Y NO
NECESARIAMENTE REREPESENTAN LA OPINIÓN DEL IBP
Hacia un fondo global para la salud: La revolución en las finanzas de la salud y la lucha contra el SIDA se extiende a los servicios generales de salud
por Gorik Ooms, “Institute of Tropical Medicine,” Antwerp
El Fondo Global “Global Fund” de la lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria estableció un mecanismo internacional para financiar los servicios de salud que antes se consideraban inaccesibles para los países más pobres. Aquellos países con posibilidades de ofrecer ayuda contribuyen al Fondo Global y aquellos con necesidad de ayuda usan el Fondo. Esto es muy parecido a los sistemas financieros de salud nacional con el riesgo financiero de que las personas que se enferman y necesitan tratamiento se propaguen entre los miembros contribuyentes.
El Fondo Global ofrece un modelo de financiamiento global para los sistemas y servicios generales de salud o servicios comprensivos de salud primaria, de acuerdo con la Declaración Alma Ata de hace 30 años.[1] Un Fondo Global de la Salud, al que los países ricos contribuyan una cantidad significativa de recursos (conforme a sus posibilidades) para financiar los servicios de salud primaria en países pobres (de acuerdo a sus necesidades), no es difícil de imaginar. Sin tener que reemplazar los mecanismos de protección de salud nacionales, podría ofrecer una fundación internacional para la construcción de los mismos mecanismos nacionales.
Financiamiento de la protección internacional de la salud social: El Fondo Global por la lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria
Era necesario contar con un mecanismo que fuera diferente de los canales de desarrollo existentes para concretar la perspectiva internacional sobre el tratamiento del SIDA. En 2002, se estableció el Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
El Fondo ofrece ayuda financiera para el tratamiento en países que, muy probablemente, no pueden sustituir el financiamiento internacional con recursos nacionales, sin esperar que los países receptores asuman la carga financiera de lidiar con estas enfermedades. En su propuesta claramente se menciona: “Los solicitantes no tienen que demostrar solvencia financiera para las intervenciones identificadas al final del término de la propuesta.” Esto implica un compromiso continuo de ayuda financiera después de finalizar la propuesta.
El compromiso implícito de ayuda financiera sustentable se confirmó en la Asamblea General de las Naciones Unidas. La sesión especial sobre VIH/SIDA de junio 2006 llevó a la declaración en donde los miembros de los estados se comprometieron a “apoyar y fortalecer los mecanismos financieros existentes, incluyendo el Fondo Global para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, así como organizaciones relevantes de las Naciones Unidas, mediante la provisión de fondos de manera sostenible” (cabe resaltar). Por ello, lo asequible y sustentable del tratamiento del SIDA ya no sólo depende de la capacidad financiera de los países afectados; sino de la capacidad de la economía global.
El Fondo Global se convirtió, de facto, en un mecanismo de protección internacional de protección social de la salud.
Cambiar lo asequible y sustentable del paradigma: la lucha contra el SIDA
¿Qué servicios de salud son asequibles y sustentables? La respuesta depende de la perspectiva que uno escoja. ¿Debemos de enfocarnos en la capacidad financiera del individuo que necesita servicios de salud? ¿Debemos de enfocarnos en la capacidad del país en donde vive el individuo? O ¿Debemos de enfocarnos en la capacidad de la economía global para financiar los servicios de salud?
El ingreso anual de una persona que vive en un país pobre puede ser de US$ 500 o menos. El deseo y habilidad de una persona de pagar por servicios de salud, probablemente, no debe de sobrepasar dos semanas de ingreso (es decir, 4 por ciento), o US$ 20. Los servicios de salud por encima de esa cantidad, muy probablemente, no serán usados.
Si vemos la capacidad del país en donde vive esta persona, la respuesta cambia. Debido a la redistribución de la carga — mediante mecanismos nacionales de protección de salud social— servicios de salud más caros pueden ser accesibles y sustentables. No toda la gente de un país necesitará el paquete completo de servicios de salud cada año, y un paquete se servicios de salud que cuesta US$ 100 por paciente al año puede acabar por costar no más de US$ 20 por persona al año.
Si nos enfocamos en la economía global, la respuesta a nuestra pregunta sobre lo asequible y sustentable cambia dramáticamente. El Banco Mundial estima que la suma del Producto Interno Bruto (PIB) 2006 de todos los países es de US$ 48,000 billones, es decir, un promedio del PIB anual por persona de alrededor de US$ 7,500. Si asumimos que la economía global puede pagar el equivalente a 4 por ciento sobre salud — que es mucho menos de lo que muchos países gastan hoy en día — entonces un nivel de gasto en salud de US$ 300 por persona al año parece fácilmente asequible y perfectamente sustentable. Además, en vista de que no todas las personas necesitan el paquete completo de servicios de salud cada año, el costo de los servicios de salud de hasta US$ 1,500 por persona al año puede ser tanto asequible como sustentable.
Tabla 1: Diferentes perspectivas sobre lo asequible y sustentable de los servicios de salud
| Perspectiva | Producción económica por persona al año | Costo de servicios de salud accesibles por persona al año sin compartir la carga | Costo de servicios de salud accesibles por persona al año compartiendo la carga |
| Individuo que vive en un país de bajos ingresos | US$ 500 | US$ 20 | – |
| País de bajos ingresos | US$ 500 | US$ 20 | US$ 100 |
| Economía global | US$ 7,500 | US$ 300 | US$ 1,500 |
Es realista asumir que algún día nuestros tomadores de decisiones globales emplearán esta perspectiva internacional. De hecho, ya sucedió respecto a la lucha contra el SIDA. Sin embargo, como lo explica la guía del Banco Mundial “Health Financing Revisited – A Practitioner’s Guide”: “La sustentabilidad generalmente ha sido descrita en términos de auto-suficiencia.” Este paradigma impone una perspectiva nacional sobre accesibilidad y sustentabilidad. El apoyo financiero internacional es cuando mucho temporal — auto-suficiencia el la meta principal. Por ende, cuando los activistas de SIDA exigen tratamiento para toda la gente que vive con SIDA (con un costo de por lo menos US$ 500 por paciente al año, hoy en día), incluyendo aquellos en los países más pobres del mundo, sus demandas fueron rechazadas inicialmente por ser inaccesibles y no-sustentables. Pero los activistas de SIDA no se conformaron con esta respuesta: aunque los recursos domésticos fueran insuficientes en algunos países, con seguridad el mundo es suficientemente rico.
La llamada Declaración del Consenso de Harvard de abril 2001, que se convirtió en la espina dorsal del Fondo, fue muy clara: el tratamiento de SIDA puede ser muy costoso para algunos países, pero es barato para la economía global. Por más obvio que esto pareciera, fue de hecho un cambio revolucionario sobre cómo pensaba la gente sobre las finanzas de salud.
¿Cuál es el costo?
En 1978 la Declaración Alma Ata presentó el ideal de servicios comprensivos de salud primaria, el cual fue abandonado por ser inaccesible e insostenible, al menos para los países más pobres del mundo. Esto sería verdad si uno sólo se enfocara en la capacidad financiera doméstica. Pero como se menciona arriba, la lucha contra el SIDA cambió el paradigma de accesibilidad y sustentabilidad efectivamente. ¿Acaso el ideal de servicios de salud primaria comprensivos seguiría sin pasar la prueba de accesibilidad y sustentabilidad si uno empleara la perspectiva internacional?
No existen estimaciones recientes sobre los costos de servicios de salud primaria compresivos. Los datos más aproximados provienen de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud “Commission on Macroeconomics and Health”(CMH), establecida por la entonces directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Gro Harlem Brundtland en enero 2000.[2] En diciembre 2001 la CMH dio a conocer su reporte final en donde se estimó que las intervenciones requeridas para alcanzar los objetivos del milenio “Millennium Development Goals” (MDGs) en países de bajos ingresos requerirían cerca de US$38 billones al año antes del 2015. Estas proyecciones asumen que los países de bajos ingresos también aumentarían sustantivamente sus contribuciones domésticas.
El Banco Mundial estima que la cantidad de los PIBs del 2006 de todos los países de altos ingresos que son miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) es de US$ 35,000 billones. Por ende, sólo tomaría un poquito más de 0.1 por ciento de la suma del PIB de los miembros de la OCDE para financiar US$ 38 billones al año.
No es común para países de altos ingresos gastar el equivalente a 7 u 8 por ciento de sus PIBs en la protección nacional social de la salud. Conforme lo indica la base de datos de las Cuentas de Salud Nacional “National Health Accounts” de la OMS, el gasto total en salud en Francia fue de 11.2 por ciento del PIB en 2005, del cual 79.9 por ciento fue gasto gubernamental (8.9 por ciento del PIB); para Alemania fue de 10.7 por ciento del PIB, del cual 76.9 por ciento fue gasto gubernamental (8.2 por ciento del PIB); y para el Reino Unido fue de 8.2 por ciento del PIB, del cual 87.1 por ciento fue gasto gubernamental (7.1 por ciento del PIB). Por lo tanto, si los países de altos ingresos contribuyeron sólo 1.5 por ciento de sus presupuestos para la protección nacional social de la salud para un mecanismo internacional de protección social, suficientes fondos estarían disponibles para cumplir con las metas del milenio como un primer paso hacia la salud primaria comprensiva para todos.
No sería necesario internacionalizar completamente la protección social de la salud. Internacionalizar sólo una pequeña parte de los presupuestos de países de altos ingresos sería suficiente para crear una base sobre la cual construir mecanismos nacionales sociales de salud, crear solidaridad global permanente o compartir la carga de los costos de salud. Con el tiempo, los países de bajos ingresos pueden convertirse en países de medianos ingresos (que ya no reciben, ni contribuyen al Fondo Global de la Salud), o incluso países de altos ingresos (que contribuyen al Fondo Global de la Salud), mientras algunos países de altos ingresos pueden convertirse en países de medianos ingresos (que ya no contribuyen, ni reciben recursos del Fondo Global de la Salud), conforme a los principios en los que se basa la protección social de la salud: contribuciones y derechos conforme a necesidades.
Existe una base de derechos humanos para la protección internacional social de la salud
Crear un mecanismo de protección internacional social de la salud no es asunto de obligaciones morales o un medio para cumplir con la prestación eficiente de servicios de salud primaria. Se trata antes que nada de cumplir con las obligaciones legales internacionales.
Dos acuerdos completaron la Declaración Universal de los Derechos Humanos: La Convención Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos y la Convención Internacional sobre Derechos Económicos Sociales y Culturales. Esta última establece en el artículo 1(2): “Todas las personas pueden, para sus propios fines, disponer libremente de su riqueza y recursos naturales sin prejuicio hacia ninguna de las obligaciones que se desprenden de la cooperación internacional con base en el principio de beneficio mutuo y del derecho internacional” (cabe resaltar); y en el artículo 2(1): “Cada Partido de Estado presente ante la Convención se compromete a tomar pasos individualmente y mediante la ayuda y cooperación internacional, especialmente económica y técnica y a usar los recursos disponibles al máximo, con la visión de alcanzar, progresivamente, el cumplimiento de los derechos reconocidos en la presente Convención por todos los medios adecuados” (cabe resaltar).
El Comité sobre Derechos Económicos Sociales y Culturales, que fuera creado para vigilar los esfuerzos para la implementación de la Convención, agregó respecto al derecho a la salud: “Para evitar cualquier duda, el Comité desea enfatizar que incumbe sobre todo a los partidos de los Estados y a otros actores en la posición de ayudar y ofrecer ayuda y cooperación internacional, especialmente económica y técnica, que le permita a los países en vías de desarrollo cumplir con sus obligaciones” (cabe resaltar).
Por ende, por mucho que algunos países necesiten ayuda financiera para cumplir con el derecho a la salud, la ayuda internacional no es un asunto de caridad sino de de obligaciones legales internacionales. Los estados individuales tienen la principal responsabilidad de cumplir con el derecho a la salud de su gente; pero una vez que han agotado sus recursos domésticos, pueden pedir ayuda de otros estados. Es decir, se convierten en estados con derechos “rights-holding states”, mientras los estados más ricos (aquellos “en posición de ayudar”) se convierten en estados con responsabilidades “duty-bearing states” — con una responsabilidad secundaria de cumplir con el derecho a la salud de los habitantes de estados que necesitan ayuda.
Conclusión
El dinero por sí mismo no puede comprar trabajadores de salud adicionales e infraestructura; en cambio la ayuda financiera de largo plazo sí lo puede hacer. Tomemos a los trabajadores de salud como ejemplo: los compromisos de largo plazo le permiten a los países aumentar la capacidad de entrenamiento (dos o tres años), capacitar a los trabajadores de salud adicionales (tres años para enfermeras y por lo menos seis años para médicos), y ofrecerles una perspectiva profesional razonable (10 a 15 años).
Los paquetes de ayuda bilateral — tradicionalmente válidos de tres a cinco años — no pueden resolver este problema. Como resultado quedan atrapados en un círculo vicioso: la ayuda adicional está disponible, pero la capacidad humana necesaria para transformarla en mejores servicios de salud sigue haciendo falta. Por eso la ayuda adicional no produce los resultados esperados y los donatarios se frustran (y pueden retirar su apoyo). Un Fondo Global para la Salud puede brindar ayuda internacional para la salud por muchas décadas y eso les permitiría a los países pobres resolver sus problemas en el sistema de salud.
Es posible reconsiderar las preocupaciones sobre accesibilidad y sustentabildiad de los servicios generales de salud desde una perspectiva internacional. La internacionalización de sólo una parte del gasto para la protección nacional social de la salud social, mediante la creación de un Fondo Global para la Salud, seria suficiente para cumplir con los objetivos del milenio respecto a salud. Crearía una fundación internacional para la protección social de la salud sobre la cual hasta los países más pobres podrían construir mecanismos sociales de protección a la salud.
[1] La Declaración de Alma-Ata se adoptó en la Conferencia Internacional sobre Servicios de salud primaria, Almaty (antes Alma-Ata), en Kazajstán, del 6-12 de septiembre 1978. Expresó la necesidad de acción urgente de parte de todos los gobiernos y de todos los trabajadores de salud y desarrollo y de la comunidad mundial de proteger y promover la salud de toda la gente del mundo. Se trató de la primera declaración internacional que marca la importancia del cuidado de salud primaria. Ver: http://en.wikipedia.org/wiki/Alma_Ata_Declaration
by soapbox | Oct 1, 2008
THE OPINIONS EXPRESSED IN THIS BRIEF ARE THOSE OF THE AUTHOR
AND DO NOT NECESSARILY REFLECT THOSE OF THE IBP
Towards a Global Health Fund: Extending the Health Finance Revolution of the Fight against AIDS to General Health Services
by Gorik Ooms, Institute of Tropical Medicine, Antwerp
The Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (Global Fund) established an international mechanism to finance health services that were previously considered unaffordable or unsustainable for the poorest countries. Countries with the means to assist contribute to the Global Fund, and those in need draw from it. This is very similar to national health finance systems, with the financial risk of individuals getting sick and needing treatment being spread over a large pool of member-contributors.
The Global Fund offers a model for a global fund for general health systems and services, or comprehensive primary healthcare, as defined 30 years ago by the Alma Ata Declaration.[1] A Global Health Fund, to which rich countries would contribute (in accordance with their means) a sufficient amount of funding to help finance comprehensive primary healthcare in poor countries (in accordance with their needs), is not difficult to imagine. Without replacing national social health protection mechanisms, it could provide an international foundation on which these national mechanisms could be built.
Financing international social health protection: the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
A mechanism that was different from existing development channels was needed to make an international perspective on AIDS treatment a reality. In 2002, the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (Global Fund) was established.
The Global Fund finances treatment in countries that will likely not be able to replace international funding with domestic resources, without expecting recipient countries to “take over” the financial burden of treating these diseases. Its proposal form mentions explicitly: “Applicants are not required to demonstrate financial self-sufficiency for the targeted interventions by the end of the proposal term.” This implies a commitment to continued financing after the end of the proposal term.
This implicit commitment to sustained financing was confirmed by the United Nations General Assembly. Its Special Session on HIV/AIDS of June 2006 led to a declaration in which member states committed themselves “to supporting and strengthening existing financial mechanisms, including the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, as well as relevant United Nations organizations, through the provision of funds in a sustained manner” (emphasis added). Hence, the affordability and sustainability of AIDS treatment no longer depends on the financial capacity of affected countries, but on the capacity of the global economy.
The Global Fund became, de facto, an international social health protection mechanism.
Changing the affordability and sustainability paradigm: the fight against AIDS
Which health services are affordable and sustainable? The answer depends on the perspective one uses. Should we look at the financial capacity of the individual needing healthcare? Should we look at the capacity of the country where this individual lives? Or should we look at the capacity of the global economy to finance healthcare?
The annual income of an individual living in a poor country might be US$ 500 or lower. The individual’s willingness and ability to pay for healthcare would probably not exceed two weeks of income (4 percent), or US$ 20. Health services costing more than that amount most probably would not be used.
If we look at the capacity of the country in which this person lives, the answer changes. Because of burden-sharing — through national social health protection mechanisms — more expensive health services can become affordable and sustainable. Not all of a country’s people will need the complete package of health services every year, and thus a package of health services that costs about US$ 100 per patient per year may end up costing no more than US$ 20 per person per year.
If we look at the global economy, the answer to our question about affordability and sustainability changes dramatically. The World Bank estimates the sum of the 2006 Gross Domestic Product (GDP) of all countries to be about US$ 48,000 billion, or an average GDP per person per year of about US$ 7,500. If we assume that the global economy can afford to spend the equivalent of 4 percent on health — which is far less than what most countries are currently spending — then a health expenditure level of US$ 300 per person per year would seem easily affordable and perfectly sustainable. Furthermore, since not all people would need the complete package of healthcare every year, health services costing up to US$ 1,500 per patient per year may be both affordable and sustainable.
Table 1: Different perspectives on affordability and sustainability of health services
| Perspective | Economic product per person per year | Cost of affordable health services perperson per year without burden-sharing | Cost of affordable health services perpatient per year with burden-sharing |
| Individual living in low-income country | US$ 500 | US$ 20 | – |
| Low-income country | US$ 500 | US$ 20 | US$ 100 |
| Global economy | US$ 7,500 | US$ 300 | US$ 1,500 |
Is it realistic to assume that one day our global decision makers will use this international perspective? In fact, it already happened for the fight against AIDS. However, as theWorld Bank’s “Health Financing Revisited – A Practitioner’s Guide” explains: “Sustainability has generally been described in terms of self-sufficiency.” This paradigm imposes a national perspective on affordability and sustainability. International financial support is at best temporary — self-sufficiency is the ultimate goal. Therefore, when AIDS activistsdemanded treatment for all people living with AIDS (costing at least US$ 500 per patient per year, at that time), including those in the poorest countries of the world, their demands were initially rejected as unaffordable and unsustainable. But AIDS activists were not satisfied with this answer: even if domestic resources were insufficient in some countries, surely the world was rich enough.
The so-called Harvard Consensus Statement of April 2001, which became the blueprint for the Global Fund, was very explicit: AIDS treatment may be too expensive for some countries, but it was cheap for the global economy. As self-evident as it may have sounded, it was in fact a revolutionary shift in how people thought about health finance.
What would it cost?
In 1978 the Alma Ata Declaration laid out an ideal of comprehensive primary health care, which was abandoned because it seemed unaffordable and unsustainable, at least for the poorest countries in the world. This may have been true if one looked only at domestic financing capacity. But, as mentioned above, the fight against AIDS effectively changed the paradigm of affordability and sustainability. Would the ideal of comprehensive primary healthcare still fail to pass the affordability/sustainability test if one uses the international perspective?
There are no recent estimates about the costs of comprehensive primary health care. Those that come closest are provided by the Commission on Macroeconomics and Health (CMH), established by the former World Health Organization (WHO) Director-General Gro Harlem Brundtland in January 2000.[2] In December 2001 the CMH issued its final report that estimated that the interventions required to meet the health-related Millennium Development Goals (MDGs) in low-income countries would require about US$38 billion per year, by 2015. These estimates assumed that low-income countries themselves would substantially increase their domestic contributions, as well.
The World Bank estimates the sum of the 2006 GDPs of all high-income countries that are members of the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) at about US$ 35,000 billion. Therefore, it would take only a little bit more than 0.1 percent of the sum of the GDP of OECD member states to finance US$ 38 billion per year.
It is not unusual for high-income countries to spend the equivalent of 7 or 8 percent of their GDPs on national social health protection. According to the National Health Accounts database of the WHO, total expenditure on health in France was 11.2 percent of GDP in 2005, of which 79.9 percent was government expenditure (8.9 percent of GDP); for Germany it was 10.7 percent of GDP, of which 76.9 percent was government expenditure (8.2 percent of GDP); and for the UK it was 8.2 percent of GDP, of which 87.1 percent was government expenditure (7.1 percent of GDP). Therefore, if high-income countries contributed only 1.5 percent of their national social health protection budgets to an international social health protection mechanism, sufficient funds would be available to realise the health-related Millennium Development Goals as a first major step towards comprehensive primary healthcare for all.
It would not be necessary to completely internationalise social health protection. Internationalising only a small share of current national health protection budgets of high-income countries would be sufficient to create a foundation on which national social health mechanisms in low-income countries could be built, or a permanent global solidarity or burden-sharing in health. Over time, low-income countries can become middle-income countries (no longer receiving from, but not yet contributing to, a Global Health Fund), or even high-income countries (contributing to a Global Health Fund), while some high-income countries could become middle-income countries (no longer contributing to, but not yet receiving from, a Global Health Fund), in accordance with the principles on which social health protection is based: contributions in accordance with needs, and drawing rights in accordance with needs.
There is a human rights basis for international social health protection
Creating an international social health protection mechanism is not only a matter of moral obligations or a means to realise efficient primary health care delivery. It is also, first and foremost, a matter of meeting international legal obligations.
Two covenants completed the Universal Declaration of Human Rights: the International Covenant on Civil and Political Rights and the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. The latter prescribes in Article 1(2): “All peoples may, for their own ends, freely dispose of their natural wealth and resources without prejudice to any obligations arising out of international economic co-operation, based upon the principle of mutual benefit, and international law” (emphasis added); and in Article 2(1): “Each State Party to the present Covenant undertakes to take steps, individually and through international assistance and co-operation, especially economic and technical, to the maximum of its available resources, with a view to achieving progressively the full realization of the rights recognized in the present Covenant by all appropriate means” (emphasis added).
The Committee on Economic, Social and Cultural Rights, which was created to oversee efforts to implement the Covenant, added in regard to the right to health: “For the avoidance of any doubt, the Committee wishes to emphasize that it is particularly incumbent on States parties and other actors in a position to assist, to provide international assistance and cooperation, especially economic and technical, which enable developing countries to fulfil their core and other obligations” (emphasis added).
Therefore, inasmuch as some countries need financial assistance to realise the right to health, international assistance is not a matter of charity but, rather, one of international legal obligations. Individual states have the primary responsibility to realise the right to health for their people, but once they have exhausted their domestic resources, they can claim assistance from other states. In other words, they become rights-holding states, while wealthier states (those “in a position to assist”) become duty-bearing states — they bear a secondary responsibility to realise the right to health for the inhabitants of states needing assistance.
Conclusion
Money alone cannot buy additional health workers and infrastructure, but long-term reliable financial assistance can. Take health workers, for example: commitments that are sufficiently long-term enable countries to increase training capacity (two to three years), to train additional health workers (three years for nurses, six years at least for medical doctors), and to give them a reasonable career perspective (10 to 15 years).
Bilateral grants — typically valid for three to five years — cannot solve this problem. As a result they get stuck in a vicious circle: additional aid becomes available, but the human capacity needed to transform it in better health services is lacking, therefore the additional aid does not produce the expected results and donors become frustrated (and might discontinue their support). A Global Health Fund could provide international health aid for many decades, and that would allow poor countries to solve their health systems’ problems.
It is possible to reconsider concerns about the affordability and sustainability of general health services from an international perspective. The internationalisation of only a share of national social health protection spending, through the creation of a Global Health Fund, would be sufficient to realise the health-related MDGs. It would create an international social health protection foundation on which even the poorest countries can build national social health protection mechanisms.
[1] The Declaration of Alma-Ata was adopted at the International Conference on Primary Health Care, Almaty (formerly Alma-Ata), presently in Kazakhstan, September 6-12, 1978. It expressed the need for urgent action by all governments, all health and development workers and the world community to protect and promote the health of all the people of the world. It was the first international declaration underlining the importance of primary health care. To read more: http://en.wikipedia.org/wiki/Alma_Ata_Declaration
